1.基本的な考え方

院内感染対策は、病院における安全管理の根幹をなすものであり、病院の全職員が最優先に、かつ等しくこれに取り組まなければならない。医療関連感染（院内感染）とは、「病院において様々な疾患をもった患者様が、検査・治療・看護を受ける状況下で、現疾患とは別に、新たに罹患する感染症」であり、同時に針刺し事故などの血中ウイルス感染症や結核など医療従事者の職務上罹患する感染症も含まれる。当院は、感染管理は病院における全ての人々を感染から守るための組織活動であるとの基本的な考え方に立って院内感染対策を講ずる。

2.院内感染対策委員会及び、その他の組織に関する基本事項

◆院内感染対策委員会（Infection Control Committee：ICC） 久我山病院の感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染対策委員会（ICC）を設置する。ICCは、病院長により任命された感染対策責任者を委員長とし、各専門職員を構成員として久我山病院における病院感染対策のため、発生した、ないしは想定される病院感染について速やかに適切な対応を図るための審議を行い解決のための方策を決定する。また、ICCが必要と認めるときは、関係職員等の出席を求め、意見を聴取することが出来る。ICCは最低、1ヶ月に1回定期的に会議を開催する。必要と判断された緊急時は、臨時会議を開催する。
◆感染対策チーム（Infection Control Team：ICT） ICC の下部組織として位置し、院内感染対策の実務を担当、院内感染に関する監視を行い、情報を収集し、指導・啓発する役割を担う。また、院内感染対策全般に関する事項の具体的な提案、実行、評価などの報告をICCに対して行う。感染対策委員長は、感染対策責任者（感染対策医師：Infection Control Doctor：ICD）を任命し、感染対策責任者はICTを統括する。
◆抗菌薬適正使用支援チーム(Antimicrobial Stewardship Team：AST) ICC の下部組織として位置し、感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行うことによる抗菌薬の適正な使用を推進を行っていく役割を担う。
◆リンクスタッフ会 　リンクスタッフはICTの方針のもとで、各職場の感染対策の実践モデルとなり、感染対策を推進させることを目的とし設置する。

3.院内感染対策のための従事者に対する研修・職員教育に関する基本方針

1） 院内感染対策委員会は、病院の全職員を対象にした院内感染防止のための研修や講習会を定期的に企画し、最低年２回は実施する。その他、院内外アウトブレイク疑い、新興感染症など流行の兆候が見られた時等疫学情報、具体的感染防止等に関する教育と実習を実施すること。
2） 専門職種内においても感染防止のための研修を企画し実施すること。
3） 研修、講習会の実施内容については、その開催又は受講日時、出席者及び内容について記録に残す。
4） 院内感染対策委員及び感染対策チーム（ICT）のメンバーは、院外で開催される院内感染に関する講習会にも積極的に参加し、最新の情報及び知見の収集にあたり院内感染防止に対する見識を高め伝達講習を実施すること。

4.感染症の発生時の対応に関する基本方針

アウトブレイク、その他、院内感染が発生または発生が疑われた場合は、職員は速やかに感染防止マニュアル又は医療安全管理指針にある報告手順に従って連絡体制をとる。まず、各部署の責任者にその旨を報告し指示を仰ぐ。部署の責任者は、院内感染対策責任者（ICD）へ報告し対策を講じると共に事務長にも報告する。院内感染対策責任者（ICD）と事務長は院内感染対策委員長（院長）へ報告し、院内の各部門に速やかに連絡をとり感染の拡大制圧、終息に努める。また、感染の予防及び感染症法に該当し報告義務のあるものに関しては、診断及び届出の手続き等、担当医師に依頼し速やかに手続きを完了させる。院内集団発生を検知した場合は、分析、対策等に加え医療安全管理委員会に速やかに報告する。委員長は感染症法に定められた報告すべき感染症が発生した場合は、規程に則り最寄りの保健所に届け出を行い、支援、助言を得る。死亡事例など重大な院内感染事例等が発生した場合は速やかに医療安全管理室と連携し、最寄りの保健所および東京都福祉保健局に報告する。

5.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

（医師は、各々の部署において院内感染の原因となり得る病原体が検出された際は、感染症発生報告書に必要事項を記入して、感染対策責任者（感染対策医師）に報告する。また、「院内感染防止マニュアル」に則って必要な拡大防止策を講じ、必要に応じ院内感染対策責任者（感染対策医師）に助言を求め、対策を徹底させる。

院内感染対策責任者（感染対策医師）は、中央検査科より定期的に院内で検出された微生物状況を把握すると共に、アウトブレイク等に対して備える。また、レポートの中に異常を発見した場合は、　院内感染対策責任者（感染対策医師）は、薬剤部より定期的に院内における抗菌薬の使用状況報告を受け、特定の抗菌薬の濫用がないか、それがアウトブレイクにつながらないかを常に監視し、問題がある場合は調査、助言、勧告を行う。

6.患者などに対する当該指針の閲覧に関する基本方針

当院における院内感染対策の基本方針については、ホームページなどを使用し、公の場に掲示する。

7.患者・家族への情報提供と説明

院内感染を発症した患者さん及びご家族に対して、感染症の原因菌、性質、感染性、隔離が必要なった場合は、主治医よりその必要性等、感染防止のための適切なインフォームドコンセントを実施し、理解を得た上で協力を求める。感染症を発症して入院した患者さんの場合も同様である。

8.地域連携に関する基本方針

1）当院は感染対策向上加算２算定施設であり、感染対策向上加算１施設との連携会議に年4回以上参加し、そのうち、1回以上は新興感染症の発生時等の有事の際の対応を想定した訓練に参加する。

2）地域連携施設や保健所等と協力し、地域及び他の医療施設に関する感染対策を支援する。

9.その他院内感染対策須指針のために必要な基本方針

1）職員は、院内感染防止マニュアルを遵守し、マニュアルに記載された感染対策を実施し、感染予防策の遵守に努める。

2）職員は、院内感染防止マニュアルを遵守し、血液曝露防止策や健康診断受診・予防接種、個人防護具着用などを実施し職業感染防止に努める。